美國共和黨總統候選人羅姆尼提名來自威斯康辛州的眾議員保羅•里安擔任其競選夥伴。里安先生近年來由於自告奮勇地解決聯邦醫療保險計劃和聯邦醫療救助計劃等公眾福利問題而聲名大噪。

　　里安的預算獲得了眾議院的批准，但是卻沒能在參議院通過。他的方案是將聯邦醫療保險計劃變成了給那些必須在市場上購買保險的老年人的一次性撥款，把聯邦醫療救助計劃變成了給州政府的一項固定撥款，州政府必須自行設置支出上限。

　　美國去年醫療衛生總支出佔GDP的18%，其增速比GDP的增速快50%，其中24.3%由美國聯邦政府埋單。如果這種趨勢不加以遏制，美國聯邦政府和全國都會走向破產。里安因為願意討論這些無法回避的問題而贏得了聲望。

　　然而，里安並非一直是一位財政保守派。在小布殊總統兩屆任期內，他基本上支持政府的重點財政計劃。美國的財政赤字主要是由於小布殊總統任期內減稅幅度和削減支出幅度不匹配所造成的。在2000年到2008年間，聯邦政府支出年增長率為6.6%，而財政收入增長僅為2.8%。在奧巴馬的四年任期內，支出年增長為6.2%，由於經濟衰退，財政收入每年下降0.5%。可以批評奧巴馬沒有解決財政問題，但小布殊才是始作俑者。

　　我不認為里安是一個純粹的財政保守派。他的預算方案削減了醫療衛生等福利支出，但沒有平衡未來幾十年的預算，因為他同時想要降低稅收。他削減未來退休人員的醫療保險支出，因為現在的老年人會對任何降低他們福利的政治人士投反對票；他削減當下的窮人醫療救助，因為窮人群體不像老年人群體那樣定期參與投票。里安是一個意識形態玩家，知道誰是他可以得罪的人。

面臨「財政懸崖」

　　2011年美國地方、州和聯邦各級政府總支出佔GDP的34%，赤字為GDP的9.5%，當前聯邦政府債務為GDP的103%，地方和州政府的債務為GDP的25%。

　　2000年以來，美國的國家債務每年增長9.3%，除去像社會保障信託基金這類包含在政府帳戶裏的債務，年增長率為10.8%。在過去十年裏，聯邦政府債務增長了156%。美國政府預測在未來四年的總債務年增長率為5.7%。考慮到過去的情況以及由於老齡化導致的支出加速，很難想像債務會放緩這麼多。美國經濟未來十年的增長率會困在2%左右。如果真是這樣，政府收入將會比預期的還要少，債務會延續過去的趨勢。

　　很可能美國政府債務年增長率將會高於GDP年增長率五個百分點。在未來十年內，政府債務總額將會超過GDP的200%，跟現在的日本接近。日本政府的高債務完全靠國內儲蓄支撐，美國就不一樣了。每年流入美國的資金佔美國GDP的4%。一旦美國政府債務達到GDP的200%，外國資本可能會陷入恐慌。一場貨幣和債務危機很可能隨之發生。美國現在的趨勢基本上是不可持續的。

　　對於一個成熟的經濟體來說，政府收支規模約佔GDP的三分之一可能是必要的。雖然共和黨想要降低這一比率，但是考慮到老齡化趨勢和收入不平等的加劇，其目標不太可能實現。美國政府將不得不增加收入，以求把赤字維持在可控水準。在啟動大幅增稅之前，美國政府的財政形勢仍將處在一條危險的道路上。

　　金融市場擔心2013年美國經濟會面臨「財政懸崖」。小布殊總統的減稅政策會在今年年底到期。奧巴馬的降低工資稅和延長失業救濟金的政策也會到期。在上一場提高債務上限的鬥爭中，有一些強制性的自動削減支出政策，其財政緊縮總量達到GDP的3.5%，與之相關的政府赤字總額約為GDP 的9.5%。當然，通過增加稅收和削減支出而實現如此大幅度的財政赤字收縮，很可能會引發衰退，因為現在美國的經濟增長率不足2%。很可能民主黨和共和黨會在總統大選後達成妥協，推遲減稅和削減支出的時間。從根本上說，如果經濟貧血，赤字就永遠不會消失。

　　歐洲模式的基礎是靠政府來平衡收入分配。歐洲也有自身的問題，只是跟美國的不一樣罷了。歐洲的增長潛力過低，因此支持債務和赤字的能力不足。歐元區採取削減支出和提高稅率的政策來處理危機。這種政策如果走到底，可以穩定形勢。但是，這不會是最佳結果。歐洲很多人將會成為窮人，很多國家將會成為發展中國家。對歐洲來說，一種更好的辦法就是通過改革來收縮政府，通過開放市場競爭來提高增長潛力。

醫療開支難以控制

　　美國的醫療支出佔GDP的18%，大約相當於其他發達國家的2倍。十年前這個數字是13%，到2020年則可能達到25%。但美國的各項醫療指標卻不如其他發達國家，例如平均壽命較短，而慢性疾病發病率較高，這表明僅僅增加支出是沒有效果的。

　　在過去三年中，美國的醫療支出增長緩慢，肥胖率也同樣增長緩慢。這是否表明美國的醫療支出在迅速增長之後已經趨於平穩？我對此表示懷疑。在經濟衰退期，人們少去看醫生，可能也吃得更少，而在經濟狀況一旦好轉，上述兩種情況就會反轉。嬰兒潮一代正面臨退休，這意味著高醫療支出的人口正在不斷增加。

　　我曾反覆提到美國經濟的軟肋是醫療支出難以控制。過高的醫療支出導致兩項後果，一是肥胖率居高不下，且不斷增加；二是醫療用品、醫療保險以及由政府支付的醫療費用存在報價不規範問題。醫療體制不良，加上生活方式不健康，兩者共同造成了美國的醫療災難。

　　這也不單純是政府支出的問題，政府雖然承擔了將近一半開支，但另一半主要還是由企業支付。美國企業花在一個員工身上的醫保費用相當於新興經濟體勞動力成本的2倍。除非醫療支出得到控制，否則美國的失業率仍將持續保持高位。

　　奧巴馬總統的醫保改革法案獲得通過，將數千萬過去沒有醫療保險也沒有資格得到政府援助的人納入醫保範圍中。這項法案並沒有認真提及開支問題，因此整體醫療支出很有可能會增加。

　　美國醫療危機是體制的危機，也是社會的危機。從1970年到2000年，美國人均每日食品消費量從3300卡路里增加到3800卡路里，這一趨勢可能還會持續。由於通過外包將製造業工作轉移到亞洲，美國經濟的勞動密集程度降低，肥胖率增加是不可避免的。2010年美國成人肥胖率達到36%，整體超重率達到33%。如果肥胖率和超重率不能顯著降低，醫療開支就無法得到控制，在提供醫療服務和資金補助方面的改革也不會有明顯效果。

總統大選令人失望

　　里安是哲學家艾茵•蘭德的追隨者，後者強調理性的利己主義，提倡在市場競爭和收入分配中採取「零政府干預」。這當然是很極端的，政府在市場競爭中採取一些干預措施是不可避免的。上一場金融危機業已證明，「太大而不能倒」的銀行會給社會帶來巨大損失，政府必須要麼拆分這些大銀行，要麼將其置於嚴密的監管之下。

　　將政府視為收入再分配的工具，這是一種現代觀點，主要是在「二戰」後付諸實踐。北歐各國政府在保障最低生活水準和公民尊嚴方面成為理想的典範。在這種觀點的引導下，歐洲各國政府將GDP的一半主要花在了收入再分配和平等的福利保障方面。福利保障計劃包括教育、醫療、養老和失業救助等。歐洲的這種觀點目前正承受著歐債危機的考驗。北歐各國經濟仍然穩定，但南歐各國的經濟狀況則支離破碎。歐債危機或能引發反思，讓歐洲更加平穏地看待政府對收入再分配的干預程度。

　　美國完全不屬於「大政府」國家之列。美國聯邦政府和州政府去年的財政收入只佔GDP的24.5%，美國也是世界上稅收最輕的國家之一。美國目前關於政府角色的激烈爭論主要源於不斷擴大的收入差距。關於政府角色的觀點也越發激進。里安標榜自己是一個思想家，事實上他的崛起有賴於反稅收運動的推舉。

　　政府的財政規模應該適度，例如發展中國家財政應佔GDP的25%，發達國家財政應佔GDP的35%；政府也應該平衡再分配和投資之間的關係，例如再分配和投資應各佔政府支出的50%。實現社會公平的最好辦法是向所有人提供廉價住房、高品質教育以及負擔得起的醫療服務。如果以上幾點都做到了，再分配方面的支出就會很低。要實現這些目標，良好的政策比政府支出更重要。

　　全球都處於老齡化進程中，更多的資源配置給了退休人群，導致對年輕人的投資不斷減少，這不是一個好趨勢。應該討論如何平衡兩者的開支。美國總統大選在這方面令人失望，只見雙方不斷提及減少支出，卻不說如何平衡支出，如何確定工作重點。雖然我覺得奧巴馬可能贏得大選，但是無論誰當選總統，美國都將無法擺脫赤字陰影，在未來十年中很可能面臨債務危機。

　　本文獲作者授權，轉載自《財新網》。